让儿童精神科不再爆满：拒学厌学怎么办

　　引言：这篇文章翻译自知名家庭治疗师Katrina Richardso发表于Australian and New Zealand Journal of Family Therapy杂志, 2016的一篇文章，她是澳洲知名心理咨询师，家庭治疗师，工作于Alfred Child and Youth Mental Health Service, Moorabbin,AU

　　拒学是一个严重的问题，影响了大约1%到5%的学龄儿童。不同性别的患病率相似，而且在5岁和10岁左右的儿童中更常见。发病通常是渐进的，共病的抑郁或焦虑是常见的。短期后果包括学业困难、同伴关系问题和家庭问题;长期后果包括学业成绩不佳、较差的职业和就业结果，以及成人精神问题的风险增加。拒学有一系列功能，包括避免特定的学校恐惧(如考试)、避免社交场合、分离焦虑、确保父母的注意力，或其他相关功能。与拒学相关的有问题的家庭动力包括纠缠/过度依赖、脱离接触、高度冲突和家庭孤立。它与逃学在几个重要方面有所不同：逃学的特征通常是对上学没有焦虑，试图向照顾者隐瞒不出席，以及存在反社会行为，如偷窃或吸毒。如果提前解决拒学问题，预后通常是好的，但一旦问题确立，预后就会差得多。

　　我的治疗框架借鉴了结构性家庭治疗和后米兰小组时代的理念。我还得到了莫兹利治疗神经性厌食症的模型(Maudsley Model)的启发。

　　在拒学的青少年中，精神疾病共病很常见，焦虑症和抑郁症最普遍。一些学者还确定了儿童和青少年拒学的一些风险因素，包括父母患有精神疾病;孤立、低水平参与家庭外活动;单亲或继父母家庭;父母失业、家庭暴力;贫困;青少年怀孕、学校暴力和被侵犯、学校联系不佳。

　　当拒学被理解为与家庭动力密切相关时，这是有普遍共识的，某些关系模式常见的家庭青年拒学——即拒学的青年之间的紧密关系(通常是母亲)，而另一个父母是脱离和处于外围。此外，拒学年轻人的家庭往往不那么灵活和有凝聚力，而且有些孤立，在家庭周围有一个严格的界限。父母和孩子身体和/或心理上的分离也常常被劝阻。

　　不关注个人，而是重视家庭/系统干预。也许最谨慎的治疗方法是将对个人和家庭的“双重关注”纳入其中。一些文献还强调了与学校系统合作的重要性，以促进年轻人重返学校，并防止家庭内部的问题模式在家庭/学校/治疗团队更广泛的系统中重现。

　　拒绝上学的主要治疗方法是让年轻人尽早返回学校。很少有年轻人能够克服焦虑，独自重返学校，因此需要进行系统性干预。从本质上说，有效的治疗包括暴露(上学)，这通常需要父母做到这一点。Carr(2009)发现，家庭治疗可使三分之二接受治疗的家庭恢复，这明显高于个别儿童治疗的改善率。为了持久改变，建议治疗“家庭功能障碍”和维持核心家庭互动模式。研究发现，在儿童不接受直接个人干预的情况下，家庭治疗同样有效，这表明治疗的有效因素在于系统和家庭治疗干预。

　　案例：这个家庭中17岁的小毛寻求帮助。小毛是老王和莉莉两个女儿中的一个。她的姐姐大米，19岁，正在大学学习，仍然住在家里。小毛每周拒学3-4天。小毛在学业上表现良好，但学校对她的出勤率感到沮丧，并以参与度不佳的原因考虑让她退学。发病是渐进的：小毛因病缺席一段时间后，出勤率开始下降。与此同时，小毛开始做VCE，大米开始上大学，花更少的时间在家里。老王和莉莉带小毛去看了个人治疗师，但治疗并没有效果。在就诊过程中，小毛被莉莉上了各种精神疾病的诊断，包括重度抑郁症、强迫症、慢性疲劳综合症和广泛性焦虑症。几位专业人士建议老王和莉莉不要强迫小毛上学，因为她“感觉好些”就开始上学。

　　一、系统性建构问题

　　我的概念化是与家庭合作制定的，本质上是对困难的系统性概念化，并结合了对拒学的性质的理解。

　　拒绝上学是一个外部性问题(困难表现在年轻人的外部行为上)，这表明父母缺乏团结或一致性，以及年轻人和父母之间存在联合的可能性。Lang(1982)建议：“应该怀疑父母、配偶和兄弟姐妹的子系统功能不佳。”我还考虑这个问题是否对家庭有一定作用;例如，对孩子的关注是否会缓解夫妻的紧张?我问的下一个问题是，为什么这个问题发生在这个特定的时间点，而不是其他的时间。问题通常是随着家庭制度的变化而出现的：这个问题是家庭内部其他问题的“解决方案”吗?

　　当考虑这一节点时，我发现垂直和水平压力源的概念有助于我考虑哪些系统因素可能在起作用。水平压力源与发展过渡有关，包括预期的压力源，如儿童离家，以及不可预测的压力源，如家庭死亡，或失业。垂直压力源是关系和功能的代际模式，包括家庭规范、态度和期望，通常代代相传。识别通过维持内部平衡来减少焦虑的家庭动态，有助于我理解是什么让问题继续下去。它还有助于促进家庭对问题的循环(vs.线性)理解，这为整个家庭参与变化的过程奠定了基础。探索过去的解决方案尝试也可以获得关于家庭功能的有价值的信息。

　　案例：这一家庭的“节点”似乎与家庭生命周期的转变有关：大米完成了学业，与家庭更加分离。小毛的拒绝上学行为也为老王和莉莉提供了一个共同的焦点，如果没有这一点，我怀疑这对夫妇的婚姻紧张关系可能会被曝光。小毛的学校拒绝引起了老王和莉莉之间的冲突。有证据表明，父母和父母之间的软/硬分裂，老王和小毛(爸爸和小女儿)之间的联盟，排除了莉莉。莉莉和大米(妈妈和大女儿)结了盟，大米是她的知己，有时也是“共同父母”。这造成了大米和小毛(大女儿和小女儿)之间的冲突：大米讨厌小毛在家里带来的压力;小毛讨厌大米“站在父母一边”。

　　为了理解青少年拒绝上学的本质，我试图确定拒绝上学主要是为了避免在学校环境中的一些东西还是为了呆在家里?在某种程度上，这是一种人为的描述，因为它通常是家庭和学校问题之间复杂的相互作用，有助于问题的发展和维护。如果这些问题是基于家庭的，我将专注于解决导致年轻人希望呆在家里的问题。

　　例如，如果年轻人担心父母的冲突，我专注于解决婚姻问题，使这些问题成为父母治疗或家庭治疗会议的重点讨论问题。如果主要的问题是分离焦虑，我支持父母帮助他们的年轻人忍受越来越长的时间离开家/父母。

　　如果这些问题是以学校为基础的，我更关注学校设置。拒学的一些常见的学校困难是学习问题和社交困难。解决学业问题可能包括与学校保持联系，莉莉排正式的认知测试，减少学业要求，或修改课程。对于一个缺乏社交自信或能力的孩子，父母可以通过约一起出去玩、课外活动、体育活动或俱乐部为孩子提供“练习”。学校可以支持社交互动，有时还可以提供额外的支持，例如通过在休息时间提供半结构化的社交活动，或在课堂上提供小组工作。

　　案例：小毛拒绝上学是由于对学习成绩的焦虑和对失败的恐惧。学校和家长注意到，在考试或评估前，小毛的焦虑程度加剧(出勤率下降)。小毛呆在家里，过度学习，再去上学，“支持”她的自我评估(焦虑)，然后再拒绝上学。这使小毛避免了不上学的负面学业后果;然而，她仍然“被困”在一种重复的回避的行为模式中，这强化了她的不上学和同时出现的焦虑。

　　二、提高大家对这个问题严重性的认识

　　我发现，许多家长倾向于认为拒学的问题是不良学业成绩或糟糕社交的结果。我试图通过将上学重新定义为“生活实践”来让他们更重视：学校是发展社交和生活技能的培训基地。不能上学的年轻人在其发展的大多数领域都可能发展迟缓，并可能在学业、社会和精神方面产生不利的不良后果。

　　我建议父母考虑如果他们不解决这个问题，年轻人的未来会是什么样子;如果他们继续拒绝上学和以后的工作，他们如何预见年轻人的发展进展;让年轻人留在家里会是什么样子。通常，这种询问方式帮助家庭理解继续拒绝上学的严重影响，同时强调了家庭可能对改变产生矛盾的可能性。

　　案例：老王和莉莉不确定如何认真对待这个问题，因为小毛继续取得好成绩，过着健康的社交生活。我们讨论了拒绝学校不接受治疗的预后和风险。我促使家长们考虑，这种行为模式，如果它继续下去，可能会如何影响小毛的大学和就业计划。我们把这个问题不是作为一个上学的问题，而是作为一个“技能发展”来讨论的：小毛需要发展管理焦虑的技能，以及她自己的高期望，以及对青春期晚期的其他要求。

　　对问题的重新定义似乎真的引起了家长们的共鸣，尤其是老王，他们在这次讨论中变得更加明显。(我的假设是，当老王把这个问题理解为精神疾病时，他觉得无力影响改变，但作为一个有爱心的父亲，他觉得更有能力帮助他的孩子发展需要的技能。他在治疗上变得更加积极，开始向莉莉建议该做什么，并更多地参与在家里管理问题。

　　三、亲人关系焦虑

　　如果问题变得慢性，我经常发现父母陷入反应方式，或者对此如此焦虑，变得躺平，无法采取行动。我试图缓和父母的焦虑，激活父母，让他们为让年轻人回到学校的艰巨任务做好准备。坚持父母把年轻人送回学校，以避免拒学，并引爆家庭内部的危机，这是发生改变的必要条件(Bryce & Baird，1986)。如果没有“危机”，这个家庭可以继续回避解决维持问题的问题动力(Bryce & Baird，1986)。危机将这些动态“公开”了。

　　过度焦虑—躺平，这类父母因焦虑而躺平，感到无法采取行动。他们会受益于：强调返回学校的任务被分解成小步骤，并被支持采取行动。我保持着紧迫感，但进展缓慢。我的目标是支持这些父母做些什么(而不是继续什么都不做)。

　　过度焦虑—反应，这类父母受益于：强调被限制去做重复的、直觉性的反应，这些反应已经成为习惯，但不能解决问题。

　　当父母双方都过度焦虑时，我通过更有指导性和提供更多的结构(例如，明确的治疗计划、定期预约、频繁接触以及与学校尽早建立合作关系)来遏制焦虑。有时，父母已经习惯了这个问题，他们已经失去了对它的焦虑!当父母焦虑不足时，我倾向于花更多的时间强调问题的严重性，并促使家庭考虑不改变的影响，以努力提高他们的焦虑，并促使他们采取行动。

　　有时候父母角色的互补性也会影响他们的焦虑。根据我的经验，我发现一方父母过度的焦虑经常发生在另一方不焦虑的家庭中，这样的家庭经常存在一个“软硬分裂”：一方强硬，一方柔和。当强硬的父母去愈发焦虑和严格的处理拒学，温柔的另一方就会相应的自满和宽容。在这里，我相信治疗师的任务是减少对父母立场上的赞美——通过增加父母的统一性和一致性。这似乎可以抑制过度焦虑的父母，激活缺乏焦虑的父母;本质上，帮助父母相互调节。

　　案例：虽然莉莉表现得“过度焦虑和反应”，但老王还不够焦虑。莉莉试图强迫小毛下床去学校，但经常变得咄咄逼人。老王避免参与，直到亲子互动变成一场尖叫的比赛，他指示莉莉“让步”，让小毛呆在家里，因为他觉得冲突无法忍受。莉莉感到没有老王的支持，对小毛更加愤怒，并加强了对学校问题的关注。老王对莉莉的支持程度不那么大，而对小毛更宽容了。

　　我鼓励老王更多支持莉莉，更积极地处理问题，这有助于控制莉莉的焦虑。我鼓励莉莉去让老王在处理这个问题上扮演“平等”的角色。老王和莉莉对彼此的指责越来越少，在他们的方法中更多地考虑也不再去做维持问题的重复模式。莉莉让老王为让小毛上学负责，而她平静地支持他。

　　四、揭露家庭关于这个问题的“神话”

　　“她必须在回到学校之前做好准备。”

　　“如果我们强迫她，我们就会让她变得更糟。”

　　“当她的抑郁好转时，她会回到学校。

　　我认为这是成功治疗的重要组成部分。家庭通常将拒绝上学视为医疗或精神疾病。焦虑的躯体症状，如胃肠道紊乱或头痛被过分确信，并被用来解释无法上学的原因。抑郁症—如果没有治愈，通常会帮助拒学—是不去学校的理由。从发展的角度重构拒学有助于将问题转移到家庭的影响范围内—作为一个“成长”和技能发展的问题。虽然父母可能会觉得自己无力帮助一个患有神秘疾病或复杂心理问题的年轻人，但他们往往会觉得自己更有能力帮助他们的孩子长大。

　　家庭成员通常对这个问题有不同的看法，并且/或对如何解决这个问题存在分歧。我相信公开的相互矛盾的“公式”是有帮助的，因为对这个问题缺乏共同的理解很容易破坏治疗。如果父母对这个问题有不同的看法，那就很难让他们一起工作。我发现在这里利用后米兰时代的方法很有帮助：我使用循环提问来引出家庭成员对问题的看法、关注程度和如何解决问题的想法的不同之处(沃利斯和罗兹，2011)。

　　当拒绝上学的年轻人表示抑郁或退缩时，我发现父母经常急于强迫年轻人上学，但担心他们会伤害自己。我相信，只要自杀的幽灵潜伏在背后，父母的焦虑就可能会阻止他们足够有力，让他们的年轻人回到学校。为了让那些难以言说的话可以说出，我问父母们，他们是否担心他们的年轻人如果推太用力就会自杀。从这里开始，关于如何管理风险的对话成为可能(见下面的“特别考虑事项”)。

　　案例：占主导地位的家庭“神话”是：小毛的各种精神病学诊断使她无法去上学。我问他们是否可以用不同的方式来思考这个问题：回到正常的青少年(学校)会让小毛更快乐吗?而不是等待小毛的抑郁症/强迫症/慢性疲劳综合症/焦虑在她上学之前得到解决。我们谈到了小毛的社会和情感发展是如何受到厌学这个问题的威胁。我让父母们考虑一下，如果小毛学会了在害怕失败时“屈服于”焦虑的习惯，她的未来可能会是什么样子。我问她，这将如何影响小毛在未来应对新挑战的意愿。

　　五、加强父母的子系统和调整兄弟姐妹

　　学校拒绝可以被理解为一个功能不佳的执行子系统，家长在这个子系统中无法行使足够的权力和控制。我想给父母的关键信息是：如何做不如一起做重要。通常父母之间存在“软-硬”分裂，孩子和父母之间存在跨代联盟。父母如何让孩子上学远不如父母能够互相支持和共同行动更重要。这有助于加强父母子系统的功能，并削弱父母和孩子之间的联盟(如果存在的话)。让父母保持一致，并支持他们更有效地合作，让年轻人重返学校的首要目标是“将过度和参与不足的亲子关系重塑为那些有更合适、更明确界限的关系”。

　　在第一个治疗周期上，我请家长们互相谈谈如何让这个年轻人回到学校。这一做法让我可以观察到实际的家庭动力，中断负向关系模式，并提供直接的指导。我直接反馈我注意到的父母所做的似乎阻止他们一起工作的事情(例如，咨询年轻人而不是彼此)，以及那些似乎支持他们一起有效工作的事情(例如，忽视年轻人的反对意见，一起解决问题)。下一步是支持家长们制定一个详细的计划，让他们的年轻人回到学校。我坚持询问父母，直到他们对自己打算做什么有一个清晰而详细的了解，并促使父母预测可能出现的障碍并为他们制定计划。

　　为了让年轻人重新回到学校，父母必须直接化解年轻人的阻力并战胜它。我通常会预先警告父母，问题在好转之前会变得更糟，并请他们考虑如何应对来自年轻人的不断增加的阻力。我可能会根据自己的经验和其他家庭的帮助，提出尝试性的建议。在随后的会谈中，我将专注于孤立一些小的变化，并策划出“良性循环”。我识别出父母做在让年轻人回到学校方面的所有转变，如父母在控制问题，在方法变得更统一，更有效地一起工作。我探讨了这些变化对每个家庭成员的影响，以突出每个人在创造变化中的作用。

　　由于各种原因，兄弟姐妹之间的关系往往因年轻人拒绝上学而紧张。可能会有来自仍然需要上学的兄弟姐妹的嫉妒，而且为了获得更多父母的关注，兄弟姐妹拒绝上学的情况并不罕见。兄弟姐妹可能会觉得被拉入共同父母的角色，特别是在单亲家庭中。在年轻人和父母之间联合的情况下，兄弟姐妹可能与父母另一方结盟，实际上导致家庭“中间分裂”。父母和年轻人之间的联盟往往不仅排除父母的另一方，也排除其他兄弟姐妹，对兄弟姐妹子系统的功能产生负面影响。科尔尼和西尔弗曼(1995)提醒治疗师要警惕其他二人结盟带来的障碍(如兄弟姐妹关系)的“连锁反应”，这是继发于年轻人和父母之间的主要关系障碍。

　　加强兄弟姐妹关系对于防止年轻人在家庭中感到孤立至关重要，因为他们的父母变得更加强硬，他们被排除在执行子系统之外。当这个孩子被迫回到学校时，被迫面对非常真实的焦虑。这已经够难的了。一个兄弟姐妹的支持可以使所有变得不同。我可能会鼓励兄弟姐妹在父母变得“强硬”的时候，寻找对那个孩子“柔软”的方法，比如在问题出现之前，他们主动提出要交谈或一起做他们以前喜欢的事情。我可能会让兄弟姐妹相信养育父母，并指导父母感谢兄弟姐妹，然后传达他们有能力和可以信任的信息。我可能会要求家长们注意，不要向兄弟姐妹表达他们的不满，并把兄弟姐妹排除在任何关于年轻人重返学校的讨论之外。

　　有时，兄弟姐妹非常受伤或愤怒，使他们无法承担这个角色。例如，他们可能会因为给父母带来的痛苦而对某个孩子生气，或者因为他们认为父母给予的“特殊待遇”所伤害。在这个例子中，我为兄弟姐妹创造了空间，详细说明他们是如何受到问题的影响，以及他们需要从父母那里得到什么但尚未得到什么。我指导父母承认兄弟姐妹的担忧，必要时表示道歉，并承诺以任何需要的方式修复这段关系。有时这种情况可能发生在整个家庭会议中;有时可能需要单独见面。我发现，一旦兄弟姐妹以这种方式得到认可，他们通常就能够扮演支持的角色。

　　案例：老王和莉莉同意他们的目标是让小毛回到全日制学校，但他们实现这一目标的努力变得两极分化。通过循环提问，我引出了一个糟糕早晨的详细行为序列。我指导家长们在会谈中一起讨论他们如何才能更有效地一起工作。在这次讨论中，大米开始提供建议。我阻止了她的打断，并鼓励父母们坚持下去。老王开始咨询小毛，并寻求她的同意，我改让他和莉莉谈谈。老王和莉莉成功地协商出了一个他们可以一起执行的计划。

　　案例：在随后的一次会谈中，大米透露小毛一直试图在社交媒体上和她“聊天”，她对他们的父母有多生气。大米拒绝了她。我们谈到了小毛想和她联系的愿望意味着什么，大米意识到她可能感到孤独，因为老王和莉莉对她变得更加强硬，大米忙着她的男朋友。大米觉得她对小毛的愤怒妨碍了他们俩的谈话。

　　在这一点上，莉莉透露她经常向大米抱怨小毛，并意识到这可能助长了女孩之间的冲突。我建议大米集中精力做一个姐姐，相信老王和莉莉的育儿工作，我们讨论了她将如何这样做。我建议莉莉把她的抱怨说给老王，而不是大米;她同意试一试。

　　六、招募这个年轻人为盟友

　　这取决于年轻人的年龄，但大多数年龄段的孩子和所有的青少年通常都可以以某种方式参与重返学校的计划。例如，一个更小的孩子可能不会参加学校会议，但如果他们在学校很困难，可以选择哪个老师作为支持他的人。青少年可以被邀请与家长、学校和治疗团队一起参加学校的会议。他们会被问及他们在学校想要什么支持，他们希望老师知道什么，以及他们希望如何向老师和学生解释他们的缺勤时间。如果计划进行毕业返回，年轻人可能会说出他们的偏好，首先开始参加的学科(当然，父母保留否决权)。

　　拒绝上学可以被视为中断了青少年正常的发展。让年轻人作为一个积极的参与者，是一针解药——问题是父母通过控制上学来暂时打压青少年正在发育的自主权。在适当的范围内最大化年轻人的权力和选择，可以帮助减少怨恨，不让青少年发展出一个敌对的“我们和他们”的动力。

　　可以鼓励父母与他们的年轻人谈论他们希望尽快移交控制权的意愿，并具体说明他们需要从年轻人那里看到什么才能做到这一点(例如，在一段特定的时间内全职出席)。

　　案例：小毛只参加了第一次家庭治疗会议。我问了小毛她回到学校的动机，并通过提出一些问题来最大化她的自主感，比如：“你认为你回到学校的最佳方式是什么?”

　　“我知道你觉得上学真的很困难——我怀疑你喜欢父母强迫你去——但他们还是会去做。你能给他们一些关于如何让你更轻松的建议吗?”

　　“如果你在学校，开始觉得很困难，(在学校)什么样的支持会有帮助?”

　　我探讨了家庭中的每个人是如何受到这个问题的影响的，以强调共同的战斗经历。这使小毛与她的其他家庭成员保持一致：黑人家庭vs拒绝上学的问题(而不是老王和莉莉vs小毛)。

　　七、扩大你对这个系统的理解

　　我认为学校和家庭是嵌入在一个更大的系统中的两个子系统，并受到通常的家庭动力模式的影响，如联盟、三角化和递归recursive的互动模式(Allan & Power，2011)。家庭会影响学校的运作，反之亦然。学校可以复制家庭的动力，以类似的平行进程，可以发生在家庭和治疗师之间。我把学校和家庭之间的联盟概念化为类似于父母的关系。如果“父母”(学校和家长)不在一起工作，年轻人很容易被卷入中间。一个有效的育儿团队有共同的目标，共同的工作，不会在孩子们面前争吵。我努力通过尽早建立开放的沟通，发展家庭和学校之间的联盟。我会见了家庭和学校辅导员，协商了一个重返学校的计划，并建立了一个定期沟通的协议(例如，电子邮件，电话会议，Skype)。

　　如果这个拒学问题是长期存在的，那么家长和学校都可能会产生一种怨恨。家长可能认为学校没有提供足够的指导;学校可能认为父母是放任或无能的。如果这种情况持续下去，家庭和学校之间的关系就会变得越来越紧张，沟通就会中断，这两个子系统就会变得相互反应。年轻人可以为了留在家里，而延续这种“分裂”(通常是通过向父母抱怨学校，反之亦然)。通常，家庭和学校之间的不良关系可以通过改善沟通来纠正。我发现，当学校和家庭意识到他们在让年轻人重返学校上付出的努力时，更大的同理心和合作就成为可能。治疗师在促进这种“治愈性对话”方面处于独特的地位。

　　我还关注大家庭、社交网络和社区来探索什么额外的支持可能对家庭有帮助。大家庭可以为压力很大的父母提供喘息的机会，或者让年轻人参加高质量时间的活动(当然不是在上学时间)。在单亲家庭的情况下，大家庭成员可能会早上到家里去帮助年轻人上学。学校的朋友可以陪年轻人去上学或前一天晚上一起睡觉。家庭支持机构可以帮助那些面临经济紧张、父母精神疾病或其他社会心理压力的家庭，使父母能够将注意力完全集中在让年轻人重新上学上。

　　我将根据要求在治疗间期为家长提供简短的电话指导。我认为这传达了一个强有力的支持信息，我让父母们知道，我真的很重视他们，他们不是只有自己孤军奋斗。如果父母有几次试图让年轻人上学都没有成功，我可能会在早上去家里提供“现场”指导。我从不直接干预，以避免破坏父母的权威。

　　案例：在第一次家庭会议后，我与学校辅导员建立了沟通，我们继续通过电话和电子邮件进行联系。学校辅导员充当了我、家庭和学校社区之间的联络人。她与家庭和我合作，制定了一个重返学校的计划，并独自与小毛会面，以解决诸如错过考核这样的实际困难。

　　有几天，莉莉无法控制她对小毛拒绝上学的焦虑，她每天要给学校打好几次电话。这在学校的教职员中引起了焦虑。学校辅导员和我同意让莉莉重新联系我。

　　案例：我注意到父母和学校之间有一个平行进程：有时，当她的父母让小毛上学的压力增加时，她威胁要离家出走，这增加了老王和莉莉的焦虑，并暂时诱导他们更加宽容。同样，当学校坚持让莉莉出勤或提交作业时，小毛威胁要退学，并暗示她觉得“生活不值得活下去”。这削弱了学校对治疗计划的信心。我通过与学校辅导员分享我关于家庭和学校之间相似之处的观察，并解释目前治疗计划的理由。这加强了我们的联盟，并使学校放心。我们还讨论了如果小毛升级为自杀威胁，学校应该怎么做，这是他们最大的担忧。

　　在治疗期间，莉莉和老王多次利用大家庭的支持，让小毛在亲戚那里进行短暂的“休息”。在治疗的早期，我定期在治疗间期之间提供电话指导。

　　八、结果

　　我的经验是，当问题没有完全出现，当发病前的家庭功能很好时，系统家庭治疗对年幼的孩子往往最有效。当发病前家庭功能有明显困难，当拒学是因电脑/手机成瘾而复杂化，和/或年轻人有一个颠倒的睡眠周期或其他睡眠障碍时，治疗似乎更具挑战性。如上所述，当年轻人表现出自杀意念时，治疗会变得更加困难，因为父母对风险的焦虑往往成为父母坚决坚持重返学校的障碍。然而，我相信成功治疗的最重要因素是我与父母的联盟，以及他们愿意采取坚定、权威的方式将他们的年轻人送回学校。如果父母不愿意或不能接受这个角色，治疗是困难的。

　　案例：老王和莉莉成功地让小毛回到了学校。小毛很快就被父母的控制和监督搞烦了，并承担了让自己起床去上学的责任。在治疗期间，因为小毛开始几天不行，老王和莉莉不得不恢复这一责任。当她的父母介入时，小毛的出勤率很快就提高了。正如预期的那样，小毛的心理健康状况在开学后确实得到了改善。她结束了她的VCE年，并计划在第二年开始上大学。

　　九、家庭对治疗的反馈

　　我询问了全家人对治疗的看法，他们提供了以下内容：

　　案例：“你能提供这个服务很好，因为作为父母，你开始怀疑自己……怀疑你在做正确的事情。然后我们就可以进来和你谈谈，然后被提醒，我们正走在正确的轨道上。”(妈妈)

　　“这是筋疲力尽的。它(家庭治疗)给了你继续前进的能量。就像肾上腺素一样。”(妈妈)

　　“作为一名家长，你会开始怀疑，通过强迫她去上学，你是否做的是正确的事情……这种莉莉慰真的很重要。”(爸爸)

　　案例：“来这里，谈论它可以帮助我意识到情况正在好转。”我看不出来;我不知道为什么…”(妈妈)

　　“这很有帮助，我没有想到她在家里会感到孤独;我想如果爸爸妈妈让她去学校这是对她很困难的，然后我也生她的气。”(兄弟姐妹)

　　“来到这里，被告知‘让她去学校’与其他所有专业人士所说的不符，但这完全有道理。”得到这条信息就像获准这样做一样。”(爸爸妈妈)

　　十、特别注意事项

　　1.游戏/电脑成瘾

　　年轻人的游戏成瘾本身就可能是家庭内部关系功能失调模式的标志。拒绝上学和游戏成瘾的关系动力之间有许多相似之处，所以这两个问题经常同时出现也就不足为奇了。如果拒学因手机成瘾而变得复杂，除了促使父母反思手机可能为年轻人满足自己需求的一种行为，我支持父母对手机的使用设定严格的限制，并持续执行。对年龄较大的孩子和青少年设定限制这么做可以更合作：父母和年轻人讨论他们自己认为合理并可以坚持的限制，虽然父母有“最终决定权”，但以这种方式设定限制表明了对年轻人自主权的尊重，不太可能导致怨恨。围绕手机使用指定规矩可能对年轻人有另外的好处，比如改善睡眠或日常生活作息。

　　根据我的经验，当年轻人对手机上瘾时，通常是有很好理由的。我邀请家长们思考一下，为什么他们的年轻人会被网络游戏、社交媒体或“短视频”的诱惑所吸引：这个年轻人试图通过使用手机来满足什么未被满足的需求?例如，如果年轻人正在通过社交媒体寻求社交联系，那么解药就是支持虚拟世界之外的同伴关系的发展。如果年轻人正在通过网络游戏寻求一种成就感或能力，父母可以寻找方法来支持年轻人在其他方面获得成功，比如通过运动或爱好。

　　我发现，大多数父母发现解决手机上瘾或过度使用的问题难以管理——手机无处不在!大多数学生现在由学校提供笔记本电脑或ipad，以完成家庭作业和测验。父母往往不愿限制使用这类设备，因为害怕阻碍孩子的学习。我鼓励家长们确定他们的年轻人获得手机的最低要求，以满足他们的学业需求，并在必要时与学校合作。额外的手机时间可以像其他奖励一样，父母来决定适当的限制。

　　2.和分居的父母工作

　　当与分居的父母一起工作时，除非有很好的理由不这样做(如过去或现在的家庭暴力或虐待)，我期望父母一起参加所有的会议。我通常首先承认，对于分居的父母来说，强制重返学校的任务可能是额外的挑战，但这并不能免除他们承担这一责任。我要求父母密切合作，如果他们不再和睦相处，这可能会很困难。然后我提出这样一个问题：“你愿意抛开你们的分歧，作为父母一起努力拯救你的孩子吗?”这是一个很难拒绝的提议!

　　在实践中，“一起工作”通常指非住家父母来到孩子居住的家，和住家父母一起让年轻人上学。我建议父母花时间来讨论怎么做有用，怎么做没用，一起参加学校会议，并预计他们将如何管理：当回到学校的压力增加，如果年轻人要求住在非住家父母或“离家出走”到非住家父母的家里(在我的经验，青少年这种情况经常发生)。

　　有时，孩子和住家父母之间的关系因为学校的拒绝而变得如此紧张，以至于与非住家父母的“暂住”计划会有所帮助。这可以让住家父母集中更多的精力修复与年轻人的关系，而无需在重返学校计划中扮演“领导角色”的压力。当然，对年轻人上学的要求仍然存在。有时拒绝上学是年轻人对住家父母表达愤怒的方式，而与非住家父母呆在一起足以让年轻人回到学校。然后，这个任务就变成了支持住家的父母和年轻人修复他们的关系，并使用更具适应性的沟通方式。如果这种修复可以得到非住家家长的“认可”和鼓励，那就更好了。

　　3.如果这个年轻人威胁要自杀怎么办?

　　我发现这种情况并不少发生。关于自杀意图的陈述总是要被认真对待的，但是我试图理解它们在孩子的年龄方面的含义。我认为一个8岁的孩子的自杀陈述与一个年龄较大的青少年的自杀陈述不同;在青少年中，实际风险、机会和获得手段的程度可能要大得多。在这两种情况下，促使父母将自杀陈述作为一种关于痛苦的沟通是有帮助的。促使家长们思考如何在坚持去学校的同时，增加对年轻人的同情心和支持(如果有必要，还要加强监控以确保莉莉全)，这是很有帮助的。

　　就青少年而言，自杀声明往往是对父母要求让他们回上学时，青少年感觉失去掌控的一种反应。这种威胁可以重新定义，与其说是希望死亡，而是一种保持掌控的愿望，以及一种关于年轻人对成长焦虑的交流。重要的是，家长不要害怕“回避”学校的问题;然而，在面临严重威胁的情况下，在一定时间内可能有必要加强父母的监控。

　　如果年轻人有自杀或准自杀行为的历史，或者在家庭中有自杀史，情况就会更加复杂。自杀陈述可以作为一个或多个家庭成员过去创伤的触发器。让父母坚持自己的立场可能更困难，他们可能需要更多的支持。临床医生和家庭的需要一种能力：为了实现长期利益，很可能需要在短期内容忍增加的风险。

　　十一、针对家庭治疗师的执业指南

　　1.模型总结

　　对这个问题的系统性表述：拒学的性质和家庭动力的系统性表述。

　　提高人们对问题严重性的认识：扩大家庭对未经治疗的、拒学相关的、当前和未来风险的理解。

　　利用父母焦虑：提高父母的焦虑水平，以激励他们采取行动，谨慎的不要引起如此多的焦虑，让他们躺平。

　　揭穿家庭关于这个问题的“神话”：忽视对学校拒绝上学行为的医学或精神病学解释，相反去理解家庭内部存在的明显问题，以形成对这个问题的共同看法和改变的日程。

　　加强父母的子系统，协调兄弟姐妹：支持父母共同工作，承担父母的责任，同时协调拒绝上学的青少年和能够提供同理心和支持的兄弟姐妹。

　　招募年轻人作为盟友：寻找适合年龄的方法，最大限度地提高年轻人的自主权和积极参与治疗，同时确保父母坚定地坚持下去

　　2.给家庭治疗师的“顶级建议”

　　2.1你与家庭的治疗联盟越强，你就可以越用力推动他们

　　这可能看起来显而易见，但我认为这是一个值得解释的观点。家庭越感到被理解和支持，你作为治疗师的影响力就越大。你给与父母处理问题的压力越大，你就应该越多地关注于培养你与家庭的关系。

　　2.2尊重父母的看法，但不要让他们没有方向

　　“不专业”没有用，让父母不知道该做什么是不行的。这就是为什么我认为，如果家庭表示有兴趣听，就可以提出初步的建议或想法。治疗师要使父母可以给孩子信心和力量，以传达他们真正意图;除非父母真的有一些信心，他们能胜任这项任务，否则不太可能令人信服。此外，太“无可奉告”会让这个家庭认为你可能什么都不知道——这将削弱他们对你的信心。

　　2.3 卡住?往后退是为了往前

　　如果经过一段时间的治疗，父母无法承担让年轻人返回上学的责任，尽管他明确的愿望和意愿这样做(这就是治疗开始那可怕的“卡住”的感觉)，我们有理由相信这可能会限制父母一方或双方的改变。在这种情况下，对父母双方的原生家庭进行更详细的探索，可以揭示出可能会阻碍该家庭取得进展的跨代问题。

　　2.4 个人治疗并不被禁止;这只是一个时间的问题

　　如果年轻人表达渴望个人治疗来帮助他们管理他们的焦虑或学业在任何其他方面的功能，我认为这是合理的支持——只要它是在年轻人的利益尽快返回学校。然而，时机很重要。在治疗一开始就让年轻人接受个人治疗——同时你试图利用父母的焦虑和让父母把年轻人送回学校的同时——发出了一个矛盾的信息。在这个关键时刻让年轻人参与个人治疗会破坏你对父母的结构性干预。一旦父母都在努力工作，让他们的年轻人回到学校，就可以考虑进行个人治疗。

　　2.5 上面这个问题也要看是谁要求的

　　如果父母要求对年轻人进行个人治疗，我建议他们更加谨慎。通常是我的经验，父母要求治疗他们的孩子，当年轻人冷漠，矛盾，或公开不愿意服从回校的莉莉排，父母经常寻求治疗师去“修理”他们的孩子，从而他们自己(父母)不必经历让孩子克服困难回到学校的阻力。这样，对个人治疗的要求就可以被理解为父母回避的一种表现。

　　2.6 继续

　　尽量不要因为进展缓慢甚至没有进展而气馁。只要你与家庭/学校系统保持有意义的接触，最终有些事情一定会发生改变。

　　2.7 如果没用?

　　有时，尽管我们尽了最大的努力，治疗还是不起作用。虽然我认为重要的是坚持，尽最大努力去支持家庭(例如，愿意更改治疗如果没有变化，寻求督导/咨询，增加一些专业人员/机构的参与，减少其他家庭成员的参与)，我也相信同样重要的是承认情况真的没有好转。

　　与家人公开讨论缺乏进展和考虑结束咨询有时会导致积极的转变，其他时候可以让家庭表达自己对缺乏进展的担忧，或公开他们对于心理治疗的矛盾(关于家庭往往觉得无法改进)，导致一个“好”的结束——公开承认，无论出于什么原因，现在不是正确的时间为这个家庭治疗，但是治疗师会欢迎他们在未来任何时间回来。

　　十二、总结

　　拒绝上学可能是一个难以治疗的问题，因为它会挑战、挫败家庭和临床治疗师。尽快将年轻人返校是优先事项，家庭的积极参与是治疗成功不可或缺的一部分。我相信，与家庭结成紧密的联盟，并与系统中尽可能多的部分合作，发展对问题的共同理解和共同的改变日程，是成功治疗的关键。

　　作者介绍

　　潘霄，医学博士，专长：青少年心理问题

　　上海长征医院心理科副教授、副主任医师

　　中国医师协会心身医学分会青年委员

　　中华医学会心身医学分会家庭心身治疗协作学组

　　上海市医学会健康管理学分会青年委员、秘书

　　上海市医学会健康管理学分会心理健康管理学组副组长

　　上海市医师协会医学科普分会委员

　　上海市民办中小学协会健康教育专委会委员

　　中国心理学会注册心理师

　　中国心理卫生协会注册心理咨询师

　　门诊时间：每周三、周四全天

　　门诊地址：上海长征医院门诊四楼高级专家诊区7号诊室

　　挂号方法：上海长征医院微信公众号、好大夫、百度健康等

本站(www.100xue.net)部分图文转自网络,刊登本文仅为传播信息之用，绝不代表赞同其观点或担保其真实性。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请作者持权属证明与本网联系(底部邮箱)，我们将及时更正、删除，谢谢